下記をご記入いただき、お送りください。基本的にすべての項目が必須事項となります。 病院情報 動物病院名 院長名 病院住所 〒 - 電話番号 - - メールアドレス 担当医名 飼い主様名 ペット情報 ペット名 動物の種類 性別 オス メス 去勢オス 避妊メス 年齢 才 体重 kg その他情報 来院者 患者の家族が来院 担当医が来院 実施済み検査 撮影目的・撮影部位 症状・経過 撮影希望日 第1希望 午前 午後 時頃 第2希望 午前 午後 時頃
